E. MIEJSCE I DATY DOSTAWY
	30. Miejsce dostawy³⁾	31. Data dostawy/ daty dostawy (rok-miesiąc-dzień)

B. CEL ZŁOŻENIA ZGŁOSZENIA^*
1. złożenie zgłoszenia X -	2. korekta zgłoszenia X -

4. Miesiac/Kwartal

5. Rok

F. RODZAJ ZABEZPIECZENIA AKCYZOWEGO^*
	32. Rodzaj zabezpieczenia jednorazowe generalne ryczałtowe ...	33. Numer zabezpieczenia akcyzowego
	34. Kwota zabezpieczenia akcyzowego w zł ^{4) 5)} słownie

C. ZGŁASZAJĄCY¹⁾
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE ZGŁASZAJĄCEGO
	7. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. podmiot niebędący osobą fizyczną X	2. osoba fizyczna X
	8. Nazwa pełna podmiotu / dane osobowe (imię, nazwisko)

C.3. REPREZENTOWANY przez:

C.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
	9. Kraj	10. Województwo		11. Powiat
	12. Gmina	13. Ulica		14. Nr domu	15. Nr lokalu
	16. Miejscowość	17. Kod pocztowy	18. Poczta	19. Adres e-mail ;

D. NADAWCA²⁾
D.1 DANE IDENTYFIKACYJNE NADAWCY
	20. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
	1. podmiot niebędący osobą fizyczną X	2. osoba fizyczna X
	21. Nazwa pełna podmiotu/ dane osobowe (imię, nazwisko, data urodzenia)/ IDENTYFIKATOR / /

D.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
22. Kraj	23. Ulica		24. Nr domu	25. Nr lokalu
26. Miejscowość	27. Kod pocztowy	28. Poczta	29. Adres e-mail, nr telefonu ;

ZPNW-ZA _(1.1)/1

DANE REPREZENTANTA
	24.Imię	25. Nazwisko
	26.Numer telefonu i adres e-mail ;

G. DANE DOTYCZĄCE WYROBÓW AKCYZOWYCH PRZEWIDYWANYCH DO NABYCIA
Lp.	Opis wyrobów ^**	Kod CN	Płyn do papierosów elektronicznych zawarty w jednorazowym papierosie elektronicznym (zaznaczyć właściwy kwadrat)	Liczba jednorazowych papierosów elektronicznych zawierających płyn do papierosów elektronicznych	Szacowana ilość/ j. m./ średnia ważona / wartość wg maks. ceny detalicznej	Stawka akcyzy kwotowa/ procentowa/ minimalna	Kwota akcyzy podlegającej zawieszeniu w zł ⁵⁾
			☑ tak / ☐ nie ☐ tak / ☑ nie		______ ______ ______	______ ______
					Łącznie:^****		Łącznie:^****

H. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY⁶⁾

I. OŚWIADCZENIE PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoscią.
	35. Imię	36. Nazwisko
	37. Data wypełnienia zgłoszenia (dzień-miesiąc-rok)	38. Podpis zgłaszającego lub osoby reprezentującej podatnika ⁷⁾
	39.Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz fakultatywnie nr telefonu i adres e-mail zgłaszającego lub osoby reprezentującej podatnika ,

Podstawa prawna:

Art. 41 ust. 4 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2025 r. poz. 126, z późn. zm.)

J. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
	40.Uwagi urzędu skarbowego
	41. Identyfikator przyjmującego formularz	42. Podpis przyjmującego formularz

ZPNW-ZA _(1.1)/2

OBJAŚNIENIA

* Właściwe zaznaczyć.

** Wystarczające jest wskazanie rodzaju wyrobów akcyzowych, np. oleje smarowe.

*** Należy wpisać odpowiednio łączną ilość w jednostkach miary nabywanych wewnątrzwspólnotowo wyrobów akcyzowych oraz łączną kwotę akcyzy podlegającej zawieszeniu.

¹⁾Należy podać imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby podmiotu prowadzącego skład podatkowy, jego numer akcyzowy oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP).

²⁾Należy podać imię i nazwisko lub nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby nadawcy wyrobów akcyzowych w innym państwie członkowskim oraz jego numer identyfikacji podatkowej (NIP) albo inny numer identyfikacyjny używany w państwie zamieszkania lub siedziby.

³⁾Należy podać adres i numer akcyzowy składu podatkowego, do którego wyroby będą wprowadzone.

⁴⁾Kwota zabezpieczenia akcyzowego obejmuje mogące powstać zobowiązanie/zobowiązania podatkowe albo mogące powstać zobowiązanie/zobowiązania podatkowe oraz opłatę paliwową, której obowiązek zapłaty może powstać.

⁵⁾Kwotę zabezpieczenia akcyzowego i kwotę akcyzy podlegającej zawieszeniu zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900, z późn. zm.).

⁶⁾Należy uzupełnić, jeżeli zgłaszający dołącza dokumenty do zgłoszenia.

⁷⁾W przypadku złożenia zgłoszenia w wersji elektronicznej zgłoszenie to powinno być opatrzone podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy certyfikatu celnego albo innym podpisem elektronicznym zapewniającym autentyczność deklaracji i podań, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rozwoju i Finansów z dnia 19 września 2017 r. w sprawie sposobu przesyłania deklaracji i podań oraz rodzajów podpisu elektronicznego, którymi powinny być opatrzone (Dz. U. poz. 1802, z późn. zm.).

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL^{(niepotrzebne skreślić)} podatnika¹⁾
	2. Nr dokumentu		3. Status

A. MIEJSCE SKŁADANIA
	4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego składane jest zgłoszenie