ZPNW
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL(niepotrzebne skreślić) podatnika1)
2. Nr dokumentu
3. Status
ZGŁOSZENIE O PLANOWANYM NABYCIU WEWNĄTRZWSPÓLNOTOWYM
WYROBÓW AKCYZOWYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ POZA PROCEDURĄ ZAWIESZENIA POBORU AKCYZY
NA POTRZEBY WYKONYWANEJ NA TERYTORIUM KRAJU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
4. Miesiac/Kwartal
-
5. Rok

4. Cel złożenia zgłoszenia(zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. złożenie zgłoszenia
X - 		2. korekta zgłoszenia
X -
A. MIEJSCE SKŁADANIA ZGŁOSZENIA
5. Urząd skarbowy przyjmujący zgłoszenie
6. Data wypełnienia zgłoszenia (rok-miesiąc-dzień)
7. Przewidywane miejsce i data dostawy (rok-miesiąc-dzień)
A.1. RODZAJ ZABEZPIECZENIA
8. Rodzaj zabezpieczenia
jednorazowe generalne ... 		9. Numer zabezpieczenia
10. Data złożenia zabezpieczenia
11. Kwota zabezpieczenia akcyzowego 2) 3)
B.DANE PODMIOTU ZGŁASZAJĄCEGO1)
*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
12. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podmiot niebędący osobą fizyczną
X 		2. osoba fizyczna
X
13. Nazwa pełna podmiotu/ dane osobowe (imię, nazwisko, data urodzenia)/ REGON
B.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Ulica
19. Nr domu
20. Nr lokalu
21. Miejscowość
22. Kod pocztowy
23. Poczta
24. Adres e-mail i nr telefonu
;
C.DANE PODMIOTU NADAWCY1)
*- dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi **- dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
25. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. podmiot niebędący osobą fizyczną
X 		2. osoba fizyczna
X
26. Nazwa pełna podmiotu/ dane osobowe (imię, nazwisko, data urodzenia)/ IDENTYFIKATOR
/ /
C.2. ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
27. Kraj
28. Ulica
29. Nr domu
30. Nr lokalu
31. Miejscowość
32. Kod pocztowy
33. Poczta
34. Adres e-mail i nr telefonu
;
ZPNW (4)/1
DANE REPREZENTANTA
24.Imię

25. Nazwisko

26.Numer telefonu i adres e-mail

;
D. DANE WYROBÓW AKCYZOWYCH PRZEWIDYWANYCH DO NABYCIA
Lp. Szczegółowy opis wyrobów Kod CN Ilość/
j. m./
średnia
ważona 		Stawka akcyzy
kwotowa/
procentowa/
minimalna 		Kwota akcyzy w zł 3)


______

______

______

______
E. OŚWIADCZENIE PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoscią.
35. Imię

36. Nazwisko

37. Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok)


38. Podpis (i pieczątka) podatnika lub osoby reprezentującej podatnika
39. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika

,
F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
40.Uwagi urzędu skarbowego






41. Identyfikator przyjmującego formularz


42. Podpis przyjmującego formularz
ZPNW (4)/2

1)należy podać imię i nazwisko albo nazwę oraz adres zamieszkania lub siedziby oraz numer identyfikacji podatkowej NIP.

2)kwota zabezpieczenia akcyzowego obejmuje mogące powstać zobowiązanie podatkowe albo mogące powstać zobowiązanie podatkowe oraz opłatę paliwową, której obowiązek zapłaty może powstać.

3)Kwotę zabezpieczenia akcyzowego i kwotę akcyzy zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201).