WZZA
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika 1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika
2. Nr dokumentu
3. Status
WZZA

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO ZWOLNIENIE Z PODATKU AKCYZOWEGO SAMOCHODU
A.WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA WNIOSKU
4. Naczelnik urzędu skarbowego
5. Podstawa prawna wskazująca na brak obowiązku zapłaty akcyzy za samochód, dotyczy wszystkich wnioskowanych VIN

☑ Mienie przesiedlenia
  (art. 110 ust. 1 i 2 - zwolnienie od akcyzy samochodu osobowego przywożonego przez osobę fizyczną tzw. mienie przesiedlenia)

☑ Samochód elektryczny lub napędzany wodorem.
  (art. 109a ust. 1 - zwolnienie od akcyzy pojazdu elektrycznego i pojazdu napędzanego wodorem)

☑ Samochód hybrydowy typu plug-in do 2000 cm3
  (art. 163a ust. 1 - zwolnienie od akcyzy pojazdów hybrydowych typu plug-in o pojemności silnika nie większej niż 2000 cm3)

☑ Samochód specjalistyczny
  (art. 110a ust. 1 - zwolnienie od akcyzy pojazdów specjalistycznych)

☑ Pozostałe zwolnienia
  (np. art. 110 ust. 4 - zwolnienie od akcyzy samochodu osobowego przywożonego przez osobę fizyczną tzw. mienie przywożone w związku z dziedziczeniem)

☑ Samochód przywożony z terytorium UE nabyty w drodze powrotnej z terytorium państwa trzeciego
  (art. 112 ust. 3 - zwolnienie od akcyzy samochodu przywożonego z terytorium UE nabyty w drodze powrotnej z terytorium państwa trzeciego)


6.Informacja, czy złożona deklaracja, składana była przez podatnika
1. złożenie deklaracji
TAK
NIE
2. współwłasność
TAK
NIE
3. Uzasadnienie zgodnie z art. 306a § 2 Ordynacji Podatkowej

B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Rodzaj podatnika(zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podatnik niebędący osobą fizyczną
☑ 		2. osoba fizyczna
☐ 		1. podatnik niebędący osobą fizyczną
☐ 		2. osoba fizyczna
☑
8. Nazwa pełna /Nazwisko, pierwsze imię

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

B.2.1. ADRES PZWA
18. Ulica

19. Numer Domu

20. Numer lokalu

21. Miasto

22. Kod pocztowy

C. DANE POJAZDU
Numer VIN / nadwozia / podwozia / ramy:

niestandardowy VIN
D. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
18. Numer w CRKID nadany dla pliku załącznika

E. PODPIS PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
19. Imię

20. Nazwisko

21. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) osoby reprezentującej podatnika 21. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) osoby reprezentującej podatnika

22. Data wypełnienia wniosku (dzień – miesiąc – rok)


23. Podpis podatnika lub osoby reprezentującej podatnika
24. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika

WZZA (2)