POG-P

1. Identyfikator Podatkowy NIP płatnika
Numer własny: Data wypełnienia deklaracji:	Nr referencyjny nadany przez System Zefir:

POG-P
	DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER za

4. Miesiąc

5. Rok

Deklaracja jest przeznaczona dla płatników podatku od gier urządzających turniej gry pokera.

Podstawa prawna:	Art.75 ust.6 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz.U. z 2016 r. poz.471 z późn. zm.) , zwanej dalej „ustawą”.
Składający:	Płatnik podatku od gier urządzający turniej gry pokera.
Termin skladania:	Do 20 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie (art.75 ust.6 ustawy).
Miejsce składania:	Naczelnik urzędu skarbowego właściwy zgodnie z art.77 ustawy, zwany dalej „organem”.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI
	6. Organ, do którego składana jest deklaracja
	7. Cel złożenia formularza(zaznaczyć własciwy kwadrat):
	1. złożenie deklaracji X -	2. korekta deklaracji¹⁾ X -

B. DANE PŁATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
	8. Nazwa pełna
	9. REGON

B.2. ADRES SIEDZIBY
	10. Kraj	11. Województwo	12. Powiat
	13. Gmina	14. Ulica	15. Nr domu	16. Nr lokalu
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta

C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD GIER
	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku	Wysokość podatku
	20.	21.	22.
	Kwota potrąconego wynagrodzenia z tytułu terminowego wpłacenia podatku - zgodnie z art.28 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201 z póżn. zm.)		23.
	Podatek do zapłaty Od kwoty z poz.22 należy odjąć kwotę z poz.23		24.

D. PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBLICZENIE I POBRANIE PODATKU LUB PEŁNOMOCNIKA PŁATNIKA
	25. Nazwisko	26. Imię
	27. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe)	28. Adres email (pole nieobowiązkowe)
	29. Data sporządzenia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)	30. Podpis osoby odpowiedzialnej za obliczenie i pobranie podatku lub pełnomocnika płatnika

E. ADNOTACJE ORGANU
	31. Uwagi organu
	32. Identyfikator przyjmującego formularz	33. Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienie

¹⁾Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa ( Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z późn. zm )

Pouczenie:

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 24 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r. poz. 599z późn. zm.).
Za uchybienie obowiązkom płatnika grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym

POG-P₍₂₎/2