POG-5

1. Identyfikator Podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)podatnika
Numer wlasny: Data wypelnienia deklaracji:	Nr referencyjny nadany przez System eZefir:

1. Identyfikator Podatkowy NIP podatnika
Numer wlasny: Data wypelnienia deklaracji:	Nr referencyjny nadany przez System eZefir:

POG-5
	DEKLARACJA DLA PODATKU OD GIER za

POG-5/A
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DLA PODATKU OD GIER POG-5 za

POG-5/C
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DLA PODATKU OD GIER POG-5 za

POG-5/D
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DLA PODATKU OD GIER POG-5 za

4. Miesiąc

5. Rok

5. Miesiąc

6. Rok

4. Numer zalacznika 1)

4. Miesiąc

5. Rok

Deklaracja jest przeznaczona dla wszystkich podatników podatku od gier z wyłączeniem podatników w pokerze rozgrywanym w formie turnieju gry pokera.

Załącznik jest przeznaczony dla podatników podatku od gier prowadzących kasyna gry, salony gry bingo pieniężne oraz urządzających zakłady wzajemne i loterie audioteksowe.

Załącznik jest przeznaczony dla podatników podatku od gier urządzających gry objęte monopolem państwa.

Załącznik jest przeznaczony dla podatników podatku od gier urządzających grę bingo fantowe i loterię fantową, inne niż urządzane przez sieć Internet.

Podstawa prawna:	Art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 471, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Skladajacy:	Podatnicy podatku od gier, zwani dalej „podatnikami”, z wyłączeniem podatników w pokerze rozgrywanym w formie turnieju gry pokera.
Termin skladania:	Do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie (art. 75 ust. 1 ustawy).
Miejsce skladania:	Naczelnik urzędu skarbowego właściwy zgodnie z art. 77 ustawy, zwany dalej „organem”.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI
	6. Organ, do którego składana jest deklaracja
	7. Cel złożenia formularza(zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. złożenie deklaracji X -	2. korekta deklaracji¹⁾ X -

B. DANE PODATNIKA * - dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
	8. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. podatnik niebędący osobą fizyczna X	2. osoba fizyczna X
	9. Nazwa pelna / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia *
	10.REGON *

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA LUB MIEJSCA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ ZEZWOLENIEM **
	11. Kraj	12. Wojewodztwo	13. Powiat
	14. Gmina	15. Ulica	16. Nr domu	17. Nr lokalu
	18. Miejscowość	19. Kod pocztowy	20. Poczta

C. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH W poz.21-23 nalezy podać liczbę dołączonych załączników.
	POG-5/A	POG-5/C	POG-5/D
	21.	22.	23.

₍₂₎ /1

D. ZESTAWIENIE PODATKU OD GIER
	Załącznik	Zbiorcze zestawienie podatku zł
	POG-5/A Należy wpisać sumę kwot podatku z poz.54 poszczególnych załącznikow	24.
	POG-5/C Należy wpisać kwotę podatku z poz.53 załącznika	25.
	POG-5/D Należy wpisać sumę kwot podatku z poz.18 poszczególnych załączników	26.
	Razem Suma kwot z poz. od 24 do 26.	27.

E. ROZLICZENIE PODATKU OD GIER zł
	Nadpłata wpłat dziennych za poprzedni okres rozliczeniowy Kwota z poz. 31 deklaracji złożonej za poprzedni okres lub wynikająca z decyzji	28.
	Wpłaty dzienne podatku od gier liczbowych dokonane za okres, którego dotyczy deklaracja(tylko dla załącznika POG-5/C) Należy wpisać kwotę z poz. 10 załącznika POG-5/C	29.
	Podatek do zapłaty Od kwoty z poz. 27 należy odjąć sumę kwot z poz. 28 i 29. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0	30.
	Nadwyżka wpłat dziennych do rozliczania w następnym okresie rozliczeniowym Od sumy kwoty z poz.28 i 29 należy odjąć kwotę z poz.27. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisac 0.	31.

F. PODPIS PODATNIKA LUB PEŁNOMOCNIKA
	32. Nazwisko	33. Imię
	34. Telefon kontaktowy (pole nieobowiązkowe)	35. Adres email (pole nieobowiązkowe)
	36. Data sporządzenia deklaracji(dzień - miesiąc - rok)	37. Podpis podatnika lub pełnomocnika

G. ADNOTACJE ORGANU
	38. Uwagi organu
	39. Identyfikator przyjmującego formularz	40. Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienie

¹⁾Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z późn. zm).

Pouczenie:

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 30 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599, z późn. zm.). Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.

POG-5 ₍₂₎ /2

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
	7. Nazwa pełna
	8. REGON

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
	6. Nazwa pełna
	7. REGON

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA * - dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
	7. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **
	8. REGON *

B. DANE O ZEZWOLENIU/KONCESJI W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczelnika urzędu skarbowego podatnik posiada więcej niż jedno zezwolenie/koncesję, podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń/koncesji posiada.
	9. Numer zezwolenia/koncesji	10. Data wydania zezwolenia/koncesji (dzień - miesiąc - rok)
	11. Organ wydający zezwolenie/koncesję

B. DANE O ZEZWOLENIU W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczelnika urzędu skarbowego podatnik posiada więcej niż jedno zezwolenie, podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń posiada.
	9. Numer zezwolenia	10. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok)
	11. Organ wydajacy zezwolenie

B. DANE O REALIZACJI MONOPOLU PANSTWA
	8. Dane o utworzeniu jednoosobowej spółki Skarbu Państwa - art. 5 ust. 2 ustawy	9. Data utworzenia (dzień-miesiąc-rok)

C. WYSOKOŚĆ WPŁAT DZIENNYCH PODATKU OD GIER LICZBOWYCH zł
	Wpłaty dzienne podatku od gier liczbowych dokonane za okres, którego dotyczy deklaracja Kwotę tę należy przenieść do poz. 29 deklaracji POG-5	10.

C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD GIER
	Rodzaje gry hazardowej		Podstawa opodatkowania	Stawka podatku	Wysokość podatku
C.1	Kasyna gry²⁾	Gry cylindryczne w kasynie	12.	13. %	14.
C.2		Gry na automatach w kasynie	15.	16. %	17.
C.3		Gry w karty z wyłączeniem pokera rozgrywanego w formie turnieju gry pokera	18.	19. %	20.
C.4		Gra w kości	21.	22. %	23.
C.5	Salony gry bingo pieniężne	Gra bingo pieniężne	24.	25. %	26.
C.6	Zakłady wzajemne	Odgadywanie wyników współzawodnictwa ludzi – zakłady urządzane w punktach przyjmowania zakładów wzajemnych	27.	28. %	29.
C.7		Odgadywanie wyników współzawodnictwa ludzi - zakłady urządzane przez sieć Internet	30.	31. %	32.
C.8		Odgadywanie wyników współzawodnictwa zwierząt – zakłady urządzane w punktach przyjmowania zakładów wzajemnych	33.	34. %	35.
C.9		Odgadywanie wyników współzawodnictwa zwierząt - zakłady urządzane przez sieć Internet	36.	37. %	38.
C.10		Zdarzenia wirtualne – zakłady urządzane w punktach przyjmowania zakładów wzajemnych	39.	40. %	41.
C.11		Zdarzenia wirtualne - zakłady urządzane przez sieć Internet	42.	43. %	44.
C.12		Pozostałe rodzaje zakładów wzajemnych – zakłady urządzane w punktach przyjmownia zakładów wzajemnych	45.	46. %	47.
C.13		Pozostałe rodzaje zakładów wzajemnych - zakłady urządzane przez sieć Internet	48.	49. %	50.
C.14	Loterie audioteksowe		51.	52. %	53.
	Razem Suma kwot podatku z wierszy od C.1 do C.14. Kwotę tę należy przenieść do poz. 24 deklaracji POG-5				54.

¹⁾Należy podać kolejny numer załącznika. ²⁾W przypadku gdy suma wypłaconych lub uzyskanych wygranych jest wyższa niż suma wpłaconych stawek, w kolumnie Podstawa opodatkowania należy wpisać 0.
POG-5/A ₍₂₎ /1

D. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD GIER
	Rodzaje gry hazardowej		Podstawa opodatkowania	Stawka podatku	Wysokość podatku
D.1	Gry inne niż urządzane przez sieć Internet	Gry liczbowe	11.	12. %	13.
D.2		Loterie pieniężne	14.	15. %	16.
D.3		Gra telebingo	17.	18. %	19.
D.4		Gry na automatach (w salonach gier)¹⁾	20.	21. %	22.
D.5	Gry urządzane przez sieć Internet	Gry liczbowe	23.	24. %	25.
D.6		Loterie pieniężne	26.	27. %	28.
D.7		Gra telebingo	29.	30. %	31.
D.8		Gry cylindryczne ¹⁾	32.	33. %	34.
D.9		Gry odpowiadające zasadom gier na automatach¹⁾	35.	36. %	37.
D.10		Gry w karty ¹⁾	38.	39. %	40.
D.11		Gra w kości ¹⁾	41.	42. %	43.
D.12		Gra bingo pieniężne	44.	45. %	46.
D.13		Loterie fantowe	47.	48. %	49.
D.14		Gra bingo fantowe	50.	51. %	52.
	Razem Suma kwot podatku z wierszy od D.1 do D.14. Kwotę tę należy przenieść do poz. 25 deklaracji POG-5				53.

¹⁾W przypadku gdy suma wypłaconych lub uzyskanych wygranych jest wyższa niż suma wpłaconych stawek, w kolumnie Podstawa opodatkowania należy wpisać 0.
POG-5/C ₍₂₎ /1

C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD GIER
	Rodzaje gry hazardowej	Podstawa opodatkowania	Stawka podatku	Wysokość podatku
	Gra bingo fantowe	12.	13. %	14.
	Loteria fantowa	15.	16. %	17.
	Razem Suma kwot z poz. 14 i 17. Kwotę z poz. 18 należy przenieść do poz. 26 deklaracji POG-5			18.

¹⁾Należy podać kolejny numer załącznika.
POG-5/D ₍₂₎ /1