1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL(niepotrzebne skreślić)składającego1)1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)składającego1)
2. Nr dokumentu
3. Status
OPAL
INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ

za
4. Miesiąc
5. Rok
Podstawa prawna: Art. 37o ust. 1 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2483, z późn. zm.).
Termin składania:

a) do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import,

b) 10 dni od dnia powstania obowiązku zapłaty – w przypadku uprawnionego odbiorcy dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym,

c) określony dla należności celnych – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu.

Miejsce składania:

a) urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu, uprawnionego odbiorcy dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import,

b) urząd celno-skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu.

A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA INFORMACJI
6.Naczelnik urzędu skarbowego/celno-skarbowego(niepotrzebne skreślić) w:6.Naczelnik urzędu skarbowego/celno-skarbowego(niepotrzebne skreślić) w:
7. Cel złożenia formularza(zaznaczyć właściwy kwadrat):

☑ 1. złożenie informacji ☐ 2. korekta informacji ☐ 1. złożenie informacji ☑ 2. korekta informacji

B. DANE SKŁADAJĄCEGO
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podatnik niebędący osobą fizyczną
☑ 		2. osoba fizyczna
☐ 		1. podatnik niebędący osobą fizyczną
☐ 		2. osoba fizyczna
☑
9. Nazwa pełna2)/Nazwisko, pierwsze imię3)

B.2. ADRES SIEDZIBY2)/ ADRES ZAMIESZKANIA3)
10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu

16. Nr lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

C. KWOTA OPŁATY PALIWOWEJ

Opłata paliwowa do zapłaty

Kwota z poz. 116

19.


zł
OPAL(2)/1
D. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY PALIWOWEJ
Lp.

Nazwa wyrobów podlegających opłacie paliwowej

Data powstania
obowiązku zapłaty opłaty paliwowej4)

Ośmiocyfrowy kod CN

Podstawa obliczenia wysokości opłaty paliwowej 5)

Stawka opłaty paliwowej

Opłata paliwowa6)

Numer e-SAD 7)

Numer GRN 8)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
zł
Razem: 116.
zł
E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
117. Imię

118. Nazwisko

119. Podpis składającego lub osoby reprezentującej składającego
120. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL(niepotrzebne skreślić) osoby składającej podpis1)120. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL(niepotrzebne skreślić) osoby składającej podpis1)120. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) osoby składającej podpis1)

121. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc – rok)


122. Numer telefonu i adres e-mail składającego lub osoby reprezentującej składającego (pozycja nieobowiązkowa)

F. ADNOTACJE ORGANU
W przypadku informacji złożonej w postaci elektronicznej wypełnienie pól 123, 124 i 125 jest nieobowiązkowe.
123. Uwagi organu podatkowego






124. Identyfikator przyjmującego formularz


125. Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienia


1)Numer PESEL należy podać w przypadku składającego będącego osobą fizyczną objętą rejestrem PESEL nieprowadzącą działalności gospodarczej lub niebędącą zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.
2)Dotyczy składających niebędących osobami fizycznymi.
3)Dotyczy składających będących osobami fizycznymi.
4)Datę powstania obowiązku zapłaty opłaty paliwowej wpisuje uprawniony odbiorca dokonujący nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym.
5)Podstawę obliczenia wysokości opłaty paliwowej podaje się w tysiącach litrów albo tysiącach kilogramów, z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.
6)Kwoty opłaty paliwowej zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2022 r. poz. 2651, z późn. zm.).
7)Należy wpisać numer referencyjny nadany przez system EMCS PL2 dla elektronicznego uproszczonego dokumentu administracyjnego (e-SAD). Kolumnę wypełnia się w przypadku nabycia wewnątrzwspólnotowego wyrobów akcyzowych wymienionych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 143, z późn. zm.), objętych stawką podatku akcyzowego inną niż stawka zerowa przez uprawnionego odbiorcę, z wyłączeniem nabycia wewnątrzwspólnotowego dokonywanego na podstawie dokumentu zastępującego e-SAD.
8)Należy wpisać unikalny numer referencyjny zabezpieczenia akcyzowego nadawany w systemie OSOZ 2. Kolumnę wypełnia się w przypadku nabycia wewnątrzwspólnotowego przez uprawnionego odbiorcę wyrobów akcyzowych wymienionych w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, objętych stawką podatku akcyzowego inną niż stawka zerowa przez uprawnionego odbiorcę, z wyłączeniem nabycia wewnątrzwspólnotowego dokonywanego na podstawie dokumentu zastępującego e-SAD.

Pouczenie


W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 19 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2022 r. poz. 479, z późn. zm.).

OPAL (2)