1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić) składającego 1)
2. Nr dokumentu
3. Status
OPAL
INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ
za
4. Miesiąc
5. Rok
Podstawa prawna: Art. 37o ust. 1 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 2268 z późn.zm.).
Termin składania: a) do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import,
b) określony dla należności celnych – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu.
Miejsce składania: Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z innego tytułu niż import.
Urząd celno-skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowuym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu z tytułu importu.
A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA INFORMACJI
6. Naczelnik urzędu skarbowego/celno-skarbowego (niepotrzebne skreślić)w:

7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. złożenie informacji
X 		2. korekta informacji
X
B. DANE SKŁADAJĄCEGO
* dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi ** dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. składający niebędący osobą fizyczną
X 		2. osoba fizyczna
X
9. Nazwa pełna*/Nazwisko, pierwsze imię **

B.2.ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA**
10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu

16. Nr lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Adres e-mail i nr telefonu (pole fakultatywne)

C. KWOTA OPŁATY PALIWOWEJ

Kwota opłaty paliwowej do zapłaty

Kwota opłaty paliwowej z pozycji 116

 20.


zł
OPAL (1.1)/1
D. OBLICZENIE KWOTY OPŁATY PALIWOWEJ
Lp.

Nazwa wyrobów podlegających opłacie paliwowej

Kod CN

Podstawa obliczenia wysokości opłaty paliwowej 2)

Stawka opłaty

Kwota opłaty w zł 3

a.
b.
c.
d.
e.
f.
Razem: 116.
E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
117. Imię

118. Nazwisko

119.Data wypełnienia informacji (dzień-miesiąc-rok)


120. Podpis składającego lub osoby reprezentującej składającego
121. Numer telefonu i adres e-mail składającego informację lub osoby reprezentującej składającego (pole fakultatywne)

,
F. ADNOTACJE ORGANU
W przypadku informacji złożonej w wersji elektronicznej wypełnienie pól: 122, 123 i 124 jest fakultatywne.
122. Uwagi organu podatkowego
123. Identyfikator przyjmującego formularz


124. Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie:


W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 20 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.).

Objaśnienia:


1) Numer PESEL należy podać w przypadku składającego będącego osobą fizyczną objętą rejestrem PESEL nieprowadzącą działalności gospodarczej lub niebędącą zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.

2) Podstawę obliczenia wysokości opłaty paliwowej podaje się w tysiącach litrów albo tysiącach kilogramów z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

3) Kwoty opłaty paliwowej zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).
OPAL (1.1)