D. OBLICZENIE KWOTY OPŁATY PALIWOWEJ
Lp.	Nazwa grupy wyrobów podlegających opłacie paliwowej	Kod CN	Podstawa obliczenia wysokości opłaty paliwowej ²⁾	Stawka opłaty	Kwota opłaty w zł ³
a.	b.	c.	d.	e.	f.

-	Razem:				117.

E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistoscią.
	118. Imię	119. Nazwisko
	120.Data wypełnienia informacji (dzień-miesiąc-rok)	121. Podpis składającego informację lub osoby reprezentującej składającego
	122. Numer telefonu i adres e-mail składającego inform ację lub osoby reprezentującej składającego (pole fakultatywne) ,

F. ADNOTACJE ORGANU W przypadku informacji złożonej w wersji elektronicznej wypełnienie pól: 123, 124 i 125 jest fakultatywne.
	123. Uwagi organu podatkowego
	124. Identyfikator przyjmującego formularz	125. Podpis przyjmującego formularz

Pouczenie:

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 21 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2017 r. poz. 1201, z późn. zm.).

Objaśnienia:

1) Numer PESEL należy podać w przypadku składającego będącego osobą fizyczną objętą rejestrem PESEL nieprowadzącą działalności gospodarczej lub niebędącą zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.

2) Podstawę obliczenia wysokości opłaty paliwowej podaje się w tysiącach litrów albo tysiącach kilogramów z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

3) Kwoty opłaty paliwowej zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2017 r. poz. 201, z późn. zm.).

OPAL₍₁₎

Podstawa prawna:	Art. 37o ust. 1 ustawy z dnia 27 października 1994 r. o autostradach płatnych oraz o Krajowym Funduszu Drogowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1057).
Termin składania:	^a)do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek zapłaty – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu, ^b)określony dla należności celnych – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu.
Miejsce składania:	Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy miejscowo w sprawach podatku akcyzowego – w przypadku producenta paliw silnikowych lub gazu, podmiotu dokonującego nabycia wewnątrzwspólnotowego w rozumieniu przepisów o podatku akcyzowym paliw silnikowych lub gazu oraz innego podmiotu podlegającego na podstawie przepisów o podatku akcyzowym obowiązkowi podatkowemu w zakresie podatku akcyzowego od paliw silnikowych lub gazu, urząd celno-skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce powstania długu celnego – w przypadku importera paliw silnikowych lub gazu.

A. WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA INFORMACJI
	6. Naczelnik urzędu skarbowego/celno-skarbowego (niepotrzebne skreślić)w:	7. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
		1. złożenie informacji X	2. korekta informacji X

B. DANE SKŁADAJĄCEGO * dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi ** dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
	8. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. składający niebędący osobą fizyczną X	2. osoba fizyczna X
	9. Nazwa pełna/Nazwisko, pierwsze imię *

B.2.ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA*
	10. Kraj	11. Województwo		12. Powiat
	13. Gmina	14. Ulica		15. Nr domu	16. Nr lokalu
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta	20. Adres e-mail i nr telefonu (pole fakultatywne) ;

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL ^{(niepotrzebne skreślić)} składającego ¹⁾
	2. Nr dokumentu		3. Status

OPAL
	INFORMACJA W SPRAWIE OPŁATY PALIWOWEJ za