1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika
Numer własny:
Data wypełnienia deklaracji: 		Nr referencyjny nadany przez System Zefir:
KOP-RG
DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN
W ZAKRESIE ROPY NAFTOWEJ I GAZU ZIEMNEGO
za
4. Miesiąc
5. Rok

Podstawa prawna: Art. 14 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 2 marca 2012 r. o podatku od wydobycia niektórych kopalin (Dz. U. z 2020 r. poz. 452), zwanej dalej „ustawą”.
Termin składania: Do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek podatkowy.
Miejsce składania: Urząd skarbowy, przy pomocy którego wykonuje swoje zadania naczelnik urzędu skarbowego właściwy ze względu na:
1) adres siedziby podatnika – w przypadku osób prawnych albo jednostek organizacyjnych niemających osobowości prawnej, albo
2) miejsce zamieszkania podatnika – w przypadku osób fizycznych.
Jeżeli nie jest możliwe określenie właściwości miejscowej w powyżej opisany sposób, właściwym naczelnikiem urzędu skarbowego w sprawie podatku od wydobycia niektórych kopalin w zakresie wydobycia gazu ziemnego lub ropy naftowej jest Naczelnik Trzeciego Urzędu Skarbowego Warszawa-Śródmieście w Warszawie.
A.WŁAŚCIWY ORGAN I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI
6. Naczelnik urzędu skarbowego :
7. Cel złożenia formularza(zaznaczyć własciwy kwadrat):
1. złożenie deklaracji
X - 		2. korekta deklaracji1)
X -
B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
8. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podatnik niebędący osobą fizyczną
X 		2. osoba fizyczna
X
9. Nazwa pełna 2)/Nazwisko, pierwsze imię 3)

B.2. ADRES SIEDZIBY 2)/ ADRES ZAMIESZKANIA 3)
10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu

16. Nr lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

KOP-RG (1) /1
C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN
C.1 OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU W ZAKRESIE GAZU ZIEMNEGO
Nazwa kopaliny Ilość gazu ziemnego wyrażona w megatowagodzinach4) Średnia cena gazu ziemnego Wartość wydobytego gazu ziemnego5) Stawka podatku Wysokość podatku w zł6)
a
b
c
d
e
f
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 6 pkt 1 ustawy
 19.
20.
21.
22.
23.
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 6 pkt 2 ustawy
 24.
25.
26.
27.
28.
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 8 ustawy
 29.
30.
31.
32.
33.
Wysokość podatku w zakresie gazu ziemnego

Suma kwot z poz. 23, 28 i 33.		 34.
C.2 OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU W ZAKRESIE ROPY NAFTOWEJ
Nazwa kopaliny Ilość ropy naftowej wyrażona w tonach7) Średnia cena ropy naftowej Wartość wydobytej ropy naftowej5) Stawka podatku Wysokość podatku w zł6)
a
b
c
d
e
f
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 7 pkt 1 ustawy
 35.
36.
37.
38.
39.
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 7 pkt 2 ustawy
 40.
41.
42.
43.
44.
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 8 ustawy
 45.
46.
47.
48.
49.
Wysokość podatku w zakresie ropy naftowej

Suma kwot z poz. 39, 44 i 49.		 50.
D. WYSOKOŚĆ PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN PO UWZGLĘDNIENIU ZWOLNIEŃ I ODLICZEŃ
Nazwa kopaliny Wysokość podatku obliczona odpowiednio w części C1. i C.2. Wysokość zwolnienia od podatku na podstawie art. 7b ustawy Wysokość podatku po uwzględnieniu zwolnienia w zł6) (od kwoty w kolumnie b należy odjąć kwotę z kolumny c)
a
b
c
d
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 6 pkt 1 ustawy
 51.
52.
53.
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 6 pkt 2 ustawy
 54.
55.
56.
Gaz ziemny, o którym mowa w art. 7a ust. 8 ustawy
 57.
58.
59.
Wysokość podatku w zakresie gazu ziemnego ogółem po uwzględnieniu zwolnienia
Suma kwot z poz. 53, 56 i 59.		 60.
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 7 pkt 1 ustawy
 61.
62.
63.
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 7 pkt 2 ustawy
 64.
65.
66.
Ropa naftowa, o której mowa w art. 7a ust. 8 ustawy
 67.
68.
69.
Wysokość podatku w zakresie ropy naftowej ogółem po uwzględnieniu zwolnienia
Suma kwot z poz. 63, 66 i 69.		 70.
Wysokość skumulowanej straty podatkowej, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy 71.
Wysokość odliczenia wynikającego z art. 10a ust. 1 ustawy 72.
Podatek do zapłaty6)
Suma kwot z poz. 60 i 70 pomniejszona o kwotę z poz. 72. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. 		73.
KOP-RG (1) /2
E. PODPIS PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
74. Imię

75. Nazwisko

76. Data wypełnienia deklaracji(dzień-miesiąc-rok)



77. Podpis podatnika lub osoby reprezentującej podatnika
78. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika8)

,
F. ADNOTACJE URZĘDU CELNEGO
87. Uwagi urzędu celnego






Objaśnienia:

1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).
2) Dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi.
3) Dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi.
4) W przypadku megawatogodzin ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. .
5) Wartość wydobytego gazu ziemnego lub ropy naftowej wyraża się w złotych, zaokrąglając w górę z dokładnością do jednego złotego.
6) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.
7) W przypadku ton ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku
8) Pole nieobowiązkowe.

Pouczenie:

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie podatku z poz. 73 lub wpłacenia go w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.).

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.

KOP-RG (1) /3