1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika
Numer własny:
Data wypełnienia deklaracji: 		Nr referencyjny nadany przez System Zefir:
KOP-MS
DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN
W ZAKRESIE MIEDZI I SREBRA
za
4. Miesiąc
5. Rok

Podstawa prawna: Art. 14 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 2 marca 2012 r. o podatku od wydobycia niektórych kopalin (Dz. U. z 2020 r. poz. 452), zwanej dalej „ustawą”.
Termin składania: Do 25. dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym powstał obowiązek podatkowy.
Miejsce składania: Urząd Skarbowy w Legnicy.
A.CEL SKŁADANIA DEKLARACJI
6. Cel złożenia formularza(zaznaczyć własciwy kwadrat):
1. złożenie deklaracji
X - 		2. korekta deklaracji1)
X -
B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podatnik niebędący osobą fizyczną
X 		2. osoba fizyczna
X
8. Nazwa pełna2)/Nazwisko, pierwsze imię3)

B.2. ADRES SIEDZIBY 2)/ ADRES ZAMIESZKANIA3)
9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

KOP-MS (1) /1
C. OBLICZENIE WYSOKOŚCI PODATKU OD WYDOBYCIA NIEKTÓRYCH KOPALIN
Nazwa kopaliny Ilość miedzi wyrażona w tonach/ilość srebra wyrażona w kilogramach4) Średnia cena jednej tony miedzi/ średnia cena jednego kilograma srebra Stawka podatku Kwota podatku w zl5)
a
b
c
d
e
Miedź
 18.
19.
20.
21.
Srebro
 22.
23.
24.
25.
Wysokość skumulowanej straty podatkowej, o której mowa w art. 10a ust. 1 ustawy 26.
Kwota odliczenia wynikającego z art. 10a ust. 1 ustawy 27.
Podatek do zapłaty5)
Suma kwot z poz. 21 i 25 pomniejszona o kwotę z poz. 27. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.		 28.
D. PODPIS PODATNIKA LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA
29. Imię

30. Nazwisko

31. Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok)


32. Podpis podatnika lub osoby reprezentującej podatnika
33. Numer telefonu i adres e-mail podatnika lub osoby reprezentującej podatnika6)

,
F. ADNOTACJE URZĘDU CELNEGO
35. Uwagi urzędu celnego






Objaśnienia

1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2020 r. poz. 1325, z późn. zm.).
2) Dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi.
3) Dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi.
4) W przypadku ton ilość podaje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, w przypadku kilogramów ilość podaje się z dokładnością do jednego kilograma.
5) Kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych – zgodnie z art. 63 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa.
6) Pole nieobowiązkowe.

Pouczenia

W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie podatku z poz. 28 lub wpłacenia go w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.).

Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
KOP-MS (1) /2