GHD-1

1. Identyfikator Podatkowy NIP podmiotu
Numer własny: Data wypełnienia deklaracji:	Nr referencyjny nadany przez System Zefir:

GHD1
	INFORMACJA O DOPŁATACH W GRACH LICZBOWYCH, LOTERIACH PIENIĘŻNYCH I GRZE TELEBINGO za

4. Miesiac

5. Rok

Formularz przeznaczony jest dla podmiotów urządzających gry liczbowe, loterie pieniężne i grę telebingo.

Podstawa prawna:	Art. 82 ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 471 z pózn. zm.), zwanej dalej ”ustawą”.
Składający:	Podmioty urządzające gry liczbowe, loterie pieniężne i grę telebingo.
Termin składania:	Do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego dotyczy rozliczenie (art.82 pkt.1 ustawy).
Miejsce składania:	Naczelnik urzędu skarbowego właściwy zgodnie z art. 81 ustawy, zwany dalej „organem”.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI
	6. Organ, do którego składana jest informacja
	7. Cel złożenia formularza(zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. złożenie informacji X -	2. korekta informacji X -

B. DANE PODMIOTU REALIZUJACEGO MONOPOL PAŃSTWA W ZAKRESIE GIER HAZARDOWYCH
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU
	8. Nazwa pełna
	9. Numer identyfikacyjny REGON

B.2. ADRES SIEDZIBY
	10. Kraj	11. Województwo		12. Powiat
	13. Gmina	14. Ulica		15. Nr domu	16. Nr lokalu
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy		19. Poczta

C. OBLICZENIE KWOTY DOPŁAT
	Rodzaj gry	Podstawa dopłaty¹⁾	Stawka dopłaty	Kwota dopłat zł
	Gry liczbowe	20.	21. %	22.
	Loterie pieniężne	23.	24. %	25.
	Gra telebingo	26.	27. %	28.
	Razem kwota dopłat Suma kwot z poz. 22, 25 i 28.			29.

¹⁾Suma stawek, cen sprzedanych losów lub innych dowodów udziałów w grze, zgodnie z art. 80 ust.1 ustawy.

GHD-1 ₍₂₎ /1

D. ROZLICZENIE DOPŁAT
	Nadpłata wpłat dzinnych z ostatnio złożonej informacji Kwota z poz.34 z informacji złożonej za poprzedni okres.	30.
	Wpłaty dopłat za okres, którego informacja dotyczy Suma wpłat dziennych wpłaconych dopłat za okres, którego dotyczy informacja.	31.
	Kwota potrąconego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 28 §. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2017 r. poz. 201, z póżn. zm.)	32.
	Kwota do zapłaty Od kwoty z poz.29 należy odjąć sumę kwot z poz.30, 31 i 32. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.	33.
	Nadwyżka wpłat do rozliczania w następnym okresie rozliczeniowym Od sumy kwot z poz.30 i 31 należy odjąć sumę kwot z poz.29 i 32. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.	34.

E. PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA INFORMACJI
	35. Nazwisko	36. Imię
	37. Telefon kontaktowy	38. Adres email
	39. Data sporządzenia informacji (dzień - miesiąc - rok)	40. Podpis osoby uprawnionej do złożenia informacji

F. ADNOTACJE ORGANU
	41. Uwagi organu
	42. Identyfikator przyjmującego formularz	43. Miejscowość oraz data (dzień - miesiąc - rok)
	44. Podpis i pieczątka przyjmującego formularz

Pouczenie W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. 33 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza informacja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r. poz. 599, z póżn. zm.)
GHD-1 ₍₂₎ /2